护理质量是护理永恒的主题，面对新形势下的挑战，提供优质的护理服务质量尤为重要，为了深化优质护理服务工作，保证护理质量可持续改进，我院建立护理质量三级控制体系，具体做法如下：

    一、建立三级护理质控体系

    （一）三级质控体系：护理部层面，护理部主任总负责。

    1、建立8个质控网。

    2、每个网络组设组长1人、秘书1人。

    3、通过竞聘，选拔组长及秘书。

    4、完善组长及秘书的岗位职责，发挥在网络组中的质控作用。

    （二）二级质控体系：科系层面，负责科系的主任及副主任对分管科系的网络组负责。

    1、建立15个网络网。

    2、每个网络组设组长1人、秘书1人。

    3、通过竞聘，选拔组长及秘书。

    4、完善组长及秘书的岗位职责，发挥在网络组中的质控作用。

    （三）一级质控体系：护理单元层面，护士长总负责。

    1、每个护理单元质控组设组长1人、秘书1人。

    2、通过竞聘，选拔组长及秘书。

    3、完善组长及秘书的岗位职责，发挥在网络组中的质控作用。

      二、监管内容及形式

    （一）监管内容：重患护理、护理专项（压疮、跌倒、坠床、脱管、安全给药、自杀）、基础护理、核心制度落实、环境及各室管理、安全管理、药品管理、感染管理、现场操作、护理文件书写、护士素质及医院不同时期的重点工作等。

    （二）监管计划：依据医院重点工作及护理部年初制定的护理工作计划，结合不同时期突显的护理问题，制定护理质控计划，以周为单位，即每周都有质控计划。

    （三）监管形式：各级质控网的各类检查，总值护士长夜间巡查，终末质控人员护理文件专项检查。

    （四）监管标准：细化各项护理质量考核标准，具有可操作性。

    （五）监管结果：存在问题书面发反馈单，护士长签名，护理部存档；与月绩效考核、季度评选星级单元、年测评护理单元等挂钩；护理部反馈后3—5个工作日，由分管副主任现场检查整改情况。

    （六）评价分析：各级质控网建立健全评价分析机制，每月对护理问题进行分析，查找原因，如果因为护理制度、规范及流程不完善，及时进行修改及完善，如果因为护士能力不足，及时有针对性进行培训，如果因为护士长管理因素，强化对护士长的培训。

    （七）监管记录：各级质控网建立健全质量监管工作记录、质量控制检查记录、终末质控人员上报记录、夜间质控记录、护理安全记录、隐患排查记录。