为了实现护理工作质量“无缝隙”管理，解决夜间护理工作的薄弱环节，最大限度保障医疗及护理安全，特制定本制度。

一、值班人员

凡吉林市中心医院现职护士长（年龄在50周岁及以下）必须参加护理总值班，在不影响所在护理单元正常工作的前提下，每晚安排两名值班人员，原则是内科与外科组合，病房与门诊组合，年资较高护士长与年轻护士长组合。每月值班表在OA网上公布。

二、工作职责

   （一）值班人员实施16小时负责制，即每日16时至次日晨8时。

   （二）护理总值班每日对指定的护理单元（8~10个）认真进行检查，重点按照护理部布置的巡查内容进行质量督导，现场指导临床危重患者的护理工作，协调临床护士不能解决的问题。

   （三）护理副总值主动到达重患排名前10位及患者总数增加排名前10位的护理单元现场进行安全督导，实地查看有无需要协助解决的事项，负责巡查排查安全隐患，负责督导急诊门诊的接诊、分诊、导诊、急救及急救绿色通道畅通工作，协调解决急诊护士不能解决的问题。

   （四）掌握医院危重患者的分布及病情，及时组织或协助抢救，指导危重患者的护理工作。

   （五）协助护理单元处理各类突发事件，负责启动相关应急预案，迅速上报护理部，在护理部及医院相关职能人员到达前，负责指挥、协调、处理及应对突发事件。

   （六）负责实施护理工作直报制度，依据上报事项的内容要求，值班护士必须马上报告护理总值班人员，总值班立即到达现场，负责协调、处理及解决各项工作，与有关部门取得联系，根据情况调动相关护理单元护士长，同时上报护理部。

   （七）护理总值必须熟练掌握医院各项护理质量考核标准，认真按照护理部布置的内容进行质量检查。

三、护理单元报告事项

   （一）发生突发事件，群死群伤超过3人及以上；

   （二）新入院患者在同一时间内超过5人及以上；

   （三）患者发生自杀、跌倒、坠床、脱管、压疮等不良事件；

   （四）护士技能受限，如静脉穿刺、采血、鼻饲、导尿等操作困难；

   （五）值班护理人员不能满足护理工作需要；

   （六）发生护理纠纷或对护理工作有异议；

   （七）其它特殊事项。

四、工作要求

   （一）护理总值班人员要准时到岗，做好交接班，并把值班情况如实做好记录，如有特殊情况需向护理部汇报。值班期间坚守岗位，不允许离开医院，工作结束后必须在总值班室休息待命。

   （二）一般情况下不允许调班，如有特殊情况需调班者应提前报告护理部，同意后方可调班。

   （三）护理总值在质控过程中必须认真检查，发现问题，马上告知，同时做好记录。详细记录包括护理单元名称、时间、存在的问题、责任人等，护理病历必须注明病历号。护理总值在质控过程中必须坚持原则，抛开“人情”杂念。

   （四）护理总值人员参加医院早交接班会议，向医院汇报夜间检查结果、急诊工作情况及协助护士解决的问题等。

   （五）医院安排巡查工作时，护理总值班跟随医院巡查组，将检查情况上报巡查组长，次日晨由巡查组长进行交班。

   （六）护理值班人员认真检查总值专用手机是否有电，及时充电，保证使用。

   （七）质控人员认真履行工作职责，进行护理质量检查时，发现问题数量至少占检查护理单元总数的20%，一次检查未发现问题，进行第二次检查，直至发现问题为止。

   （八）任何护理单元及护士长不得干预质控人员的工作，对检查问题有异议时，不得直接向质控人员发问，必须在护理部反馈时（前）提出，护理部质量监管人员深入现场进行核查。

   （九）护理总值人员享有与医院总值同等待遇。

五、突发事件的应急程序

   （一）上报程序

1.急诊室值班护士在突发事件发生后，应在3分钟内立即电话上报护理总值（护理总值电话15543436959  63071370）。

2.护理总值接到护士上报后必须5分钟内到达现场。

3.护理总值进行简单快速评估后，根据情况上报护理部（主任、副主任或科护士长），并调动相关专业的护士长及护士参与抢救，配合医生采取有效的抢救措施。

4.全院护士长应保持通讯畅通，随时听从调遣，及时接听、回复护理总值电话。

   （二）处理程序

1.护理部成员根据突发事件的性质及具体情况到达现场指挥救治。在护理部成员未到达之前，护理总值行使应急事件处理的指挥权力，负责指挥、协调、处理及应对突发事件。

    2.伤病员来院后，首先由急诊科护士负责应急处理工作，5人及以上事件，护理总值应立即调集急诊救治中心的护士参加急救工作，包括第一重症、急诊留观的护理人员到达现场施救。

    3.群伤超过10人及以上者，护理总值立即调动相关专业的护理人员参加急救工作。

    4.病情危重患者需由2名护士陪同，病情较轻患者需由1名护士陪同，陪同护士负责完成患者各项辅助检查，并护送至所收治护理单元。

    5.护理总值通知相关护理单元做好患者收容接纳工作。凡收治突发事件患者的护理单元，护士长必须立即到达科室指导护理工作。

    6.护理总值根据需要紧急调配药品、物资及相关设备等。

    7.住院期间护理部科护士长每日到患者床旁检查、督导护理工作落实情况，负责协调、解决护理工作中出现的问题，并向护理部主任汇报。