规范医院感染管理促进质量持续改进
感染管理科主任任海燕（右三）现场检查手卫生监测情况
医院感染管理作为医院质量管理的重要组成部分，正在不断地吸收管理学上先进的思想和模式。将体现科学认识论的PDCA循环圈运用到医院感染管理的实际工作中，并按照PDCA循环管理法，把医院感染管理工作的重点，从“事后整改”转移到“事前防范”，实行计划—实施—检查—评价反复循环的科学工作程序，使感染管理水平呈阶梯式上升，从而不断提高医院感染管理质量控制及持续改进的水平。因此，结合医院实际工作需要，运用先进管理理念及办法（PDCA循环），进一步规范重点部门、环节、部位的医院感染管理工作是十分必要的。
更新管理理念 确定防控目标
责任精确定位 完善质量计划
结合医院以“立足当下、着眼未来、争做最好”为主题的文化教育活动，组织全体科室人员认真开展大讨论，详尽分析当前面临的形势，谋划着未来发展的方向，通过大家不同观点的碰撞、整理、归纳之后，逐渐达成共识。即：“应用先进理念，强化科室管理，提升防控水平，注重长远发展。”
大家都认识到：只有提高自身综合素质，培养出良好的思想品德、文化素养、工作热情和操作技能，树立职业敏感性和谨慎性，才能够完成好各项工作任务。
同时，我们应用PDCA循环管理法的管理理念，重新制定切实可行的阶段性目标计划。一是重新制定、调整了重点部门、重点环节及重要感染部位的院感预防与控制、监控计划及流程，将感染防控关口前移，分工明确，并认真落实督查工作。二是制定了各相关科室的医院感染目标管理责任状，落实岗位职责，明确相应的风险责任和感染管理质量目标达标率。
实行精细管理 增强监管力度
扩展监测范围 保障计划实施
为了保障在PDCA循环管理法实施阶段工作质量和效率，结合医院实际情况，实行精细管理，切实将工作做到实处。一是在院长的领导下，落实了与各相关科室签订医院感染目标管理责任状，落实岗位职责，明确相应的风险责任和感染管理质量目标达标。二是重新修订、完善有可操作性的相关规章制度，开展追踪评价重点部门医院感染防控效果的活动。三是每月定期或不定期检查、梳理重点部门、环节、部位有关感染预防控制工作，认真分析医院感染现状及问题，不断查找安全隐患，提出有针对性的防范措施。四是在综合监测基础上，对高危科室、高危人群、高危因素有目的、有重点、有计划开展目标监测和跟踪干预，从必要的监测及控制入手，监控结合。五是每季度发布感染管理信息简报，通报医院感染监测信息、细菌耐药情况分析、季度医院感染检查存在的问题等情况，为院感管理工作提供一个较全面的信息平台。
完善质控体系 把握“四个环节”
突出“四个重点” 实施现场督查
PDCA循环管理法计划实施管理是基础，检查是质控管理的依据。我们采取专职人员现场检查、分组交叉检查、周期与随机相结合检查、科主任抽查等检查方式，对计划实施的结果、质量和效率进行监管。具体步骤为：
一是把握4个环节：①强化院内感染防控意识。对重点部门进行现场专题培训、实地指导，强化防控意识。②细化量化考核指标。不同科室的目标和工作着力点不同, 要制定不同的考核指标与督查内容。突出精细化为目的的管理理念。③现场检查、考核和督办。深入临床、医技科室, 跟踪检查诊疗、护理、操作全过程，加强每个环节与流程监管。④加强综合管理。在实行绩效考核过程中, 督查与指导相结合, 整体与个体相结合、目标与过程相结合、奖与惩相结合。二是突出4个重点：①重点环节质量控制。对存在较大感染风险的环节，要及时给予正确指导与干预。②应用院感监控系统。实时、动态地分析和掌握医院感染发生、发展和结局。③考核结果公开透明。对目标管理考核结果要进行质量排序、公示。④质量管理准确到位。对感染管理存在的问题追溯调查，及时召开现场会，及时通报或下达整改意见书或协管报告，实行“回头看”，反复检查整改结果，直至合格达标为止。
质量控制同步 工作持续改进
实现“三个转变” 注重结果评价
通过PDCA循环法的质量管理方法，持续改进了医院感染防控工作质量。一是对重点区域如供应室、手术室、ICU 等重点科室, 进行个性化管理。将手卫生管理作为重要内容定期进行督查、考核。二是实现3个转变：①由事后检查为主的管理，转变为预防为主；②由注重回顾性数字调查管理，转变为前瞻性调查监管与控制，把病例监控与工作重心转移到了临床一线；③由感染管理科单独管理，转变为医务部、护理部、药学部、检验科以及临床医技科室齐抓共管，全员共同参与。三是通过各种检查、督导，对现场检查结果及目标性监测资料进行总结分析，找出医院感染管理工作中存在的问题，开展讨论分析。四是对于本循环的遗留或尚未解决的问题以及经验、教训进行总结、梳理，重新制定整改措施，作为下一循环评价依据，再落实到下一个循环中，以达到持续提高工作质量的目的。
总之，运用PDCA循环管理法是促进医院感染质量控制管理水平及管理质量持续改进的有效方法，大大提升了管理能力和工作效率，实现了由终末质量控制向环节质量控制的转变，由事后整改变成了事前防范，将结果控制转换成了过程控制，充分体现了现代医院管理的科学性、系统性和创新性。
感染管理科 任海燕
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