为规范临床诊疗行为，提高医疗质量和保证医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据《卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知》和《吉林省开展临床路径管理试点工作的通知》，等文件精神，结合我院实际，制订临床路径管理实施方案。

    一、指导思想　

    认真贯彻落实党的十七大精神，以科学发展观为指导，坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，促进社会和谐。

    二、工作目标
    利用2年左右的时间，在我院开展临床路径管理试点工作，探索建立适合我地区、我院实际情况的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，为进一步在我地区、我院推广临床路径管理积累经验并提供实践依据；对已颁布实施的临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善，使之能够更好地推广并为临床工作服务。通过临床路径管理实现病种医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要的医疗支出。

    三、实施步骤

    （一）成立医院临床路径实施领导小组，明确职责。领导小组工作职责：

    1、制定本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；

    2、协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；

    3、确定实施临床路径的病种；

    4、审核临床路径文本；

    5、组织临床路径相关的培训工作；

    6、审核临床路径的评价结果与改进措施。

    医务部、三甲办负责组织临床科室科主任制定临床医师路径，护理部组织护士长制定护理路径，党办负责组织制定医患沟通路径。微机室、医务处、护理部、党办、感染科、药剂科负责临床路径管理的综合考评，监测合理用药，降低用药成本。病案室负责相关病案信息收集、统计工作，财务部、审计科负责合规收费的实时监控；党办、宣传部负责社会公告及宣传工作，微机室负责信息技术保障工作。

    （二）各科室建立临床路径实施小组

    1、实施小组组成

    组长：由实施临床路径科室主任担当

    副组长：由实施临床路径科室副主任或负责主治医担当

    组员：由实施临床路径科室医生及护士担当

    个案管理员：由实施临床路径科室质管医生担当

    2、实施小组工作职责

    ①负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

    ②负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制定临床路径文本；

    ③结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；

    ④参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

    3、个案管理员工作职责

    ①负责实施小组与管理小组的日常联络；

    ②牵头临床路径文本的起草；

    ③指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；

    ④根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

    （三）临床路径的科室选择和病种选择

    1、试点科室应具备的条件：

    ①试点专业科室对于开展试点工作有较高的积极性。

    ②试点专业科室管理水平较高，有开展临床路径或病种质量管理工作经验或曾开展相关研究。

    ③试点专业科室医疗服务水平应在本地区处于领先地位。

    ④试点专业科室满足承担试点工作所需其他条件。

    2、试点病种的选择条件：

    ①常见病、多发病。

    ②治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少。

    ③结合我院实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。

    （四）、临床路径实施阶段

    1、临床路径实施病种的基线评估

    在临床路径的实施过程中，针对所开展病种的情况，对临床路径的设计内容和表格的框架，如治疗、检验、饮食、活动、护理、健康、教育、出院计划和变异记录等方面进行适用性的评估，完成各阶段实施过程中的基线调查。

    2、路径内容及表格制定

    以卫生部下发的临床路径表单为参考，结合基线调查情况，制定适合我院的具体情况的临床路径表单。护理部、党办也要制定相应的护理路径和沟通路径。

    2、制定标准化医嘱

    依据我院临床路径实施病种的病情发展与变化，制定出该病种基本的、必要的、常规的医嘱，如治疗、用药等等。标准化的医嘱应与临床路径的内容相对应，使之相对全面化、程序化、并相对固定，方便明确临床路径的进行。

    3、各部门的培训及教育宣传

    培训是贯穿临床路径试点阶段的一项持续性的工作，根据实施前、实施中工作的需要有针对性的对多种专业人员进行有关路径知识的培训以及教育宣传，使医生、护士和其他各科室人员明确各自的角色和职责。除内部培训以及宣教外，还要向社会、病人和家属说明所开展服务的目的和相关内容。医院采取多种形式，宣传临床路径实施的意义和进展情况。在院内显著位置的电子显示屏、公示栏等进行公示。

    4、试行临床路径

    在医院所选择的试点科室进行临床路径的试行工作按以下流程进行。

    ①经诊医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；

    ②符合准入标准的：按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。

    ③相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容。

    ④经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；

    ⑤医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。

    5、实施结果的评估与评价

    医院临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报医院临床路径领导小组。领导小组每季度组织对临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。

    评估与评价的内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、临床路径变异的分析。病人的平均住院费用；手术前平均住院日；病人/家属的满意度；工作人员的满意度；平均住院日；病人的并发症发生率；病人再住院率；平均药品费用等。

    在评估与评价过程中要注意收集的数据要在时间上保持一致，确保资料收集口径的一致。

    6、修正与改良

    对每一次实施评价的结果进行反馈，根据我院实际情况对实施流程及表单及时加以修改和补充，使之逐渐完善。

     四、实施临床路径管理的配套规定

    （一）规范临床抗菌药物使用。严格遵照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《围术期抗菌药物用药方案》执行，改善抗菌药物使用不规范状况。

    （二）控制院内感染。医院感染管理按我院医院感染监控细则执行。

    （三）加强危重病人和围手术期病人管理，实行危重病人日报制、大手术审批制。

    （四）使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平。

    （五）调整医技科室服务流程，控制无效住院日。

    （六）临床路径护理质量控制标准由护理部制定下发执行。

    五、工作要求

    （一）高度重视，狠抓落实。全院职工要充分认识到在我院开展临床路径的重要意义，制定并完善临床路径管理工作制度，建立临床路径工作领导小组以及实施小组，完善各项规章制度，严格管理，很抓落实，把此项工作做到实处。

    （二）大力宣传，营造氛围。切实加强对临床路径管理工作的意义、目的和作用的宣传，努力争取全院职工以及社会各界的广泛支持。

    （三）明确责任，各司其职。各职能科室要充分发挥职能作用，医务部、护理部、院办、党办、宣传部、财务部、微机室、药剂科、感染科以及各临床试点科室要认真履行部门职责，积极配合医院领导小组作好相关工作，为临床路径工作的实施提供良好的支持以及服务。

    （四）强化监管，严格考核。医院领导小组每季度组织相关人员对试点病种进行有计划的综合质量检查，了解病种的费用变动情况，定期考核试点病种的入径率、入院人数、平均住院天数、平均药品费用、材料支出比例、检查项目所占比例、治疗有效率、手术切口甲级愈合率、病人满意度、临床工作人员满意度等指标，进行路径管理效果评价。定期对药品进行重新筛选，挤压药品费用水份。临床路径管理效果实行定期行政例会通报。院内公布试点科室、试点病种和流程，设举报投诉电话，定期听取意见和建议。建立并落实出院病人回访制度，收集患者的反馈信息并在全院及时通报。考评结果与责任人职称评聘、评优晋级和劳务分配等直接挂钩。

    临床路径管理涉及面广，社会影响大，是一项复杂的工作，我院将不断改进服务态度、完善服务流程、提高医疗服务质量，做好临床路径的管理工作。

                                   

二O一0年四月十四日