为进一步深化医药卫生体制改革，推动公立医院改革试点工作向纵深发展，加强医疗服务监管与评审评价工作，不断提高医院的服务能力、服务质量和服务水平，并为今后按疾病诊断相关分组付费（DRGs--PPS）打下坚实牢固的基础，按照卫生部的工作部署，我院决定应用疾病诊断相关分组（DRGs）来加强医院日常监管与评价，结合我院具体工作实际情况，制定具体实施方案如下：

    一、组织领导

    成立医院疾病诊断相关分组（DRGs）领导小组，全面负责DRG具体在我院实施工作。

    1. 领导小组成员的工作职责：

    在院长的领导下，组成由医保科、医务部（包括病案管理统计室）、财务部、计算机网络管理中心、培训部等相关部门的相关负责人为成员的组织机构，机构成员负责制定DRGs在我院进行全面开展实施的具体计划方案，并负责督导计划方案的具体实施工作，且各成员各司其职，负责实施过程中与各自部门有关的工作内容，既有分工，又协调统一领导，共同努力为实现DRGs在我院的成功地开展，并获得上级医疗机构的认可，可顺利过度到能够应用DRGs为卫生监管部门提供良好的监管指标的数据基础而进行医院评价，而且能够提供优质的数据在院内进行科室和个人的绩效考核为目标，同时为进一步的按疾病诊断相关分组付费（DRGs--PPS）作充分准备。

    2. 下设各科专管员：由各临床科室主任及专业组长担任，作为科室及专业组的第一责任人负责全疗区有关DRGs开展的相关事宜，督促全科临床医生执行实施DRGs具体要求和事项。

    各科室及专业组设一名兼管员：由各科质管医担任；负责全科出院病历在归病案室前的检查及改正工作，做到每份病历均认真检查，使每份病历首页的填写及具体内容均能达到符合DRGs的要求。

    由领导小组组织领导小组成员、医院专家管理委员会、各科专管员、各科监管员定期或者不定期地对病案首页填写情况、编码准确情况等进行检查，并定期进行反馈，及采取奖惩措施。

    二、具体实施步骤

    第一阶段：前期准备工作（12月初-12月中旬）

    （一）完善病案首页信息和规范填报工作（包括添加住院病案首页附页内容）（用时约10日左右）

    依据国家卫生部制定的《住院病案首页》（卫医发〔2001〕286号），参照北京市病案首页及附页（见附件2-首页及附页内容），根据医疗质量安全监管及医疗付费方式改革等工作需求，结合我院原有的首页对病案首页相关信息进行相应的增补和修订，进一步完善病案首页信息。并已经上报上级医疗卫生部门，取得上级的许可，确定我院最新版本的病案首页内容（与卫生部要求一致）。改造出院病人调查表接口，进一步规范病案首页填报工作，确保医疗统计数据的客观、准确、完整和规范。

    （二）使用北京临床版ICD-10和ICD-9，加强疾病分类管理工作（用时约7日左右）

    2001年，我国正式推广由北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心编译的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(第10次修订本)》(第二版)和《国际疾病分类手术与操作（ICD-9-CM-3）》（第九版）。北京市在此基础上，根据临床医学进展，组织专家研究制定了《国际疾病分类(ICD—10)临床版》和《国际手术操作分类(ICD—9)临床版》（以下简称北京版ICD-10和ICD-9），于2006年通过了国家级专家组评审。经北京市二级以上医院5年来的应用，编码准确率较高，能够满足卫生统计上报和医疗质量绩效评价要求。

因此，为配合推行实施DRGs，我院决定采取应用新版的，即北京版ICD-10和ICD-9进行编码。

    ⑴ 第一步完成新旧版本的交替，在微机系统内录入新版ICD-10和ICD-9。

    ⑵ 我医院要组织各部门有关人员，认真研究借鉴北京版ICD-10和ICD-9，每一临床科室由科室主任组织带领全体临床医生重点熟悉、学习、掌握各自科室、各自专业组范围内常用的诊断名称和手术及操作名称（卫生部下发的ICD-10临床版、ICD-9临床版），做到医务人员能够规范正确全面填写住院病案首页信息。

    ⑶ 编码人员要认真研究、学习、掌握卫生部下发的ICD-10临床版、ICD-9临床版的编码，编码人员做到准确编写ICD编码，增强疾病分类的准确性。编码员要不断提高自身素质，了解临床知识，做到编码准确，力争准确率在95%以上。编码人员有权对临床医生的首页填写情况进行监督、管理，并反馈至DRGs领导小组。

    （三）组织人员培训：

    培训对象：全院临床科室内的全体临床医师；职能科室人员；病案编码人员；病案统计人员。

    培训内容：① DRGs基础知识；应用DRGs的必要性、重要性、深远的意义；②主要诊断的选择和填写；③主要手术和操作的选择和填写等；④国际疾病分类ICD-10北京临床版简介；⑤ ICD-9手术操作分类临床版主要特点；⑥如何准确地进行编码等。（注：其中，内科、外科临床医生及职能科室人员需参加①--⑤内容的培训；编码人员需参加①、④--⑥内容的培训。）

    培训方式：发放教材参考资料进行科室内部组织自学、医院内授课、外聘专家讲座、选送专业人员参加国内正规学习班、网络平台学习软件自学。

    组织考试：所有培训对象（临床医师和编码统计人员）均需考试通过方可上岗。

    培训目的：使全院相关人员不仅能从主观意识上接受积极响应开展该项工作，并自觉主动地规范填写首页内容；临床医师具备准确填写首页内容的能力；编码人员具备按照最新版本的ICD-10临床版、ICD-9临床版准确编码的能力，并具备一定的监管能力。

    第二阶段：试运行阶段（12月中旬—12月底）

    试运行的过程中，针对最容易出现问题的环节着重观察和解决：

    1.病案首页的书写：

    ⑴ 部分临床医生对于主要诊断的选择仍沿用以往的书写习惯，造成主要诊断选择不准确；

    ⑵ 漏填其他诊断或其他手术操作项目的现象；

    这些都是非常关键性的问题，势必影响到DRGs的分组，甚至今后会影响到付费。

    2. 病案首页的录入过程中，编码人员将疾病和手术操作编码错误，或者没有使用新的ICD-10临床版、ICD-9临床版的编码。

    解决方法：通过培训，提高人员素质，从主观上认识到DRGs的重要性，积极主动地参与并配合DRGs实施工作之中；另外就是与奖惩机制挂钩，与绩效奖金挂钩。

    在试运行过程中，还有可能遇到很多无法预料的问题，只有随时发现问题，随时解决，不断完善我院的DRGs系统方可使其能够正常运行。DRGs是一个重大的课题，各科在开展DRGs工作中，要注意提出研究课题、拿出解决方案，总结取得的成果，医院将汇总这些先进的经验，以便更好地为我院DRGs系统有更大地发展空间和更好的发展前景做出贡献。       

    第三阶段：正式运行阶段（预计明年1月1日开始）

     临床医师做到准确填写首页内容；编码人员做到按照ICD-10临床版、ICD-9临床版准确编码；应用 BJ-DRGs分组器及分组器相关医疗质量评价指标体系，动态评价医院的医疗服务质量与绩效，并定期在院内发布。

    （一）应用BJ-DRGs分组器于医院内部服务绩效等相关评价

    诊断相关疾病组（DRGs）的主要特点是以病例的诊断和（或）手术操作作为病例组合的基本依据，综合考虑了病例的个体特征如年龄、主要疾病、并发症和伴随病，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组（Diagnostic Related Group,DRG）中。在DRGs系统的帮助下，行政管理部门可以对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进行较为客观的医疗质量、服务绩效评价比较，并应用于付费机制改革。更重要的是各医院内部也可利用诊断相关疾病组分组的方法，对医院内部开展服务绩效等相关评价，应用于医院的自我管理，即科室与科室之间，同一科室不同时间段、同一科室内每位执业医生之间的工作量、服务绩效等相关指标进行评价。

    如果我院DRGs系统运行良好，磨合一段时间，可聘请北京专家，对我院开展运行情况和首页填报质量进行评估考核，如通过专家评估考核则可考虑引进BJ-DRGs分组器，组织我院专家团队学习掌握BJ-DRGs分组器及医疗质量评价指标体系，并逐步开始运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院及自我评价，动态评价医院的医疗服务质量与绩效，并定期在院内发布。

    基于DRGs的相关医院绩效评价和测评指标及其意义：

    1. 出院病例数：表示该专科的“产量”。

    2.  DRGs数量：表示该专科的覆盖病种和医疗技术范围，为医疗服务广度指标。

    3. 病例组合指数（CMI）值：表示该专科收治病例的平均技术难度。

    4. 医生工作量：每个执业医生年承担DRGs权重数。数量愈大，说明医生工作效率愈高。

    5. 时间效率指数：表示该专科治疗同类病例的时间长短。

    6. 费用效率指数：表示该专科治疗同类病例的费用高低。

    7. 低风险组死亡率：表示该专科治疗不该发生死亡病例的死亡概率。由于低风险组疾病本身引发的死亡概率是很低的，其死亡原因更多是因为临床过程，因此是反映医疗质量的比较敏感的指标。

    8. 急危重病例救治能力：利用DRGs分组结果，选择高风险组病例，如：心肌梗塞、消化道出血、脑出血伴有严重合并症、多发性创伤等，利用其转归作为医院或科室急危重病例救治能力的评价指标。（新首页内容突破传统出院病例的转归：治愈、好转、未愈、死亡、其他。更新为：转院（同级别或以上机构）、非医嘱出院、转社区机构、回原住地和死亡。这样评价病例转归的指标从原来大量的“主观”指标变为全部是“客观”指标，其中回原住地率反映了这些危重病例的治愈率，是医院对危重病例的救治能力的正向指标；转院率和死亡率则是负向指标，称之为“未能救治率”。新首页内容还增加了呼吸机使用与否及累计使用时间、病人昏迷的时间。这些信息对于评价医院或科室救治急危重病例能力也是有一定的意义的）

    三级医院医疗质量管理与控制指标：

    我国国内专家对“国际医疗质量与患者安全临床指标体系”中各项指标的重要性进行反复论证，国内专家认为评价我国医院医疗质量与患者安全最重要的临床指标如下：

    住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）

    重点疾病住院死亡率：例如，急性心肌梗塞、脑出血、上消化道出血等。

    重点手术住院死亡率：PCI术、CABG术等。

    1.非计划重返类指标（Unscheduled Return Indicators）

    重点疾病与重点手术再入院率：出院31天内因相同或相关疾病非计划再住院发生率。

    重点手术非预期再手术率：患者手术后非计划重返手术室再次手术发生率。

    2.“负性事件”类指标（Adverse Event Indicators），即安全类指标

    ⑴ 住院患者压疮发生率及严重程度

    ⑵ 医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度

    ⑶ 择期手术后并发症发生率（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出等）

    ⑷ 产伤发生率

    ⑸ 因用药错误导致患者死亡发生率

    ⑹ 输血/输液反应发生率

    ⑺ 手术过程中异物遗留发生率

    ⑻ 医源性气胸发生率

    ⑼ 医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率

    医院感染控制质量监测指标

    1. 呼吸机相关肺部感染率

    2. 留置导尿管所致泌尿系感染率

    3. 血管导管所致血行感染率

    4. 手术部位感染率（按手术风险分类）

    经过国内专家反复论证，表明利用住院病案首页及附页的数据监测以上的医疗质量与患者安全主要临床指标完全可行。

    （二）监管和质量控制

    病案首页中的项目基本上涵盖了病人的全部基本情况和进行DRGs分组所需的全部信息，病案首页的质量会直接影响DRGs分组的质量和使用分组后的效果，甚至会与今后的付费情况挂钩，因此病案首页的填写至关重要。

    1. 将病案首页填写的质量（例如，主要诊断选择正确与否、诊断名称是否标准、次要诊断填写是否完整、主要手术操作填写是否正确、其他手术操作填写是否完全、首页是否有漏填项目、首页填写内容与病历书写的诊疗实际过程是否相符、首页填写内容与医嘱及收费内容是否相符等）纳入对医生个人评估、绩效考核、工作量的指标，并纳入“十二分倒扣”原则的一项指标（详见附件）。

    2. 首页填写的质量直接关系到该病案的整体质量，并且作为评估病案等级的重要标准。可纳入整个科室绩效考核、工作量的指标。

    3. 分组器信息平台逻辑把关

    可通过信息技术将医生和编码人员上报的病案首页和附页的患者基本信息、疾病诊断信息、手术操作信息、以及费用信息等进行自动校验。还要对是否符合标准编码库进行把关。

    4. 督导检查

    由DRGs领导小组组织医院专家，必要时外请专家定期对我院病案数据质量和编码质量进行连续的督导和检查。

    5. 定期组织培训

    为规范首页填报、提高数据质量，可组织专家定期针对反馈的信息进行培训。正式运行后将加大检查力度，组织管理组成员、专家组定期对医院的病案首页填写准确度、整体病案质量、编码准确率进行全面检查，发现不合格问题及时整改，并定期在院内发布。（具体监管扣分标准详见附件）

    总之，DRGs很可能是将广覆盖的基本医疗保险制度和公益、安全、有效、廉价的卫生服务连接在一起的一座桥梁和纽带，并可从根本上解决百姓关注的“看病难，看病贵”的问题。DRGs不但是一种卫生监管部门管理医疗机构的良好抓手，而且是医疗机构、医务人员自我管理的绝好工具，可能会为新的医改方案的成功进行起到强大的促进作用！让我们共同为我院能够顺利成功开展DRGs而努力，并为促进公立医院改革尽我们的一份力量！

 

 

 

 

二〇一一年十二月六日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

主题词：DRGs 监管 评价 实施方案                                 

  吉林市中心医院办公室         2011年12月6日印制