市中心医院：抓医改强内涵 重质量促提升
-- 以DRGs为抓手、以病人为中心、以仁心为医之本——
3月10日，2015年全省医疗管理重点工作推进会议在市中心医院召开，全省医疗管理部门、医疗机构400多人齐聚医院综合教学楼5楼会议室。拿到会务手册，看清会序安排，一个全省规模的重点工作推进会，地市级医院——市中心医院的经验介绍、现场观摩占用了近2/3的时间比重，这让人有些费解。在历时两个多小时的经验介绍中，DRGs是贯穿始终的关键词，并被认为是解决“看病难，看病贵”问题的重要工具之一，其中有何因由？带着这些疑问，会后，记者深入采访了省卫生计生委相关负责人和市中心医院的多位专家，随着一步步靠近这套神秘的医疗管理系统，市中心医院在内涵建设上的不遗余力、在公立医院改革过程中的先行先试等诸多努力也慢慢展现。
一步一个脚印
挺进“大数据”时代
DRGs（Diagnosis Related Groups）译作“按疾病诊断相关分组”，对于绝大多数人，这个词理解起来稍显困难。简单说，这是一套医疗管理系统，它以患者疾病诊断为基础，再依据病人的年龄、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组，主要应用于医疗成本管理和医院医疗服务质量绩效评价。因其综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。目前，全世界有30多个国家和地区广泛地应用DRGs。
而提及JL-DRGs，业内人士皆会冠以“首创”的美名。要知道，这不只是6个字母，背后是巨大的人力、物力、财力的付出，需要与临床路径有机地结合，需要具备完善的信息系统、标准化数据规范、系统化的成本绩效系统等必要条件。经过长期的积淀，2011年，市中心医院成立了JL-DRGs管理工作组，由院长钱大为担任组长，由医务部、财务部及临床专家团队共同参与组成。通过学习北京和德国DRGs经验，统计了医院各科室年度出院病历数量及主要疾病名称，对吉林地区常见的、多发的、有代表性的、相对简单的、住院人数比较多的疾病进行DRGs分组，最终选取了8个临床专业14种常见疾病，以1568例病历为对象进行JL-DRGs研究，共分为43个DRGs小组，并给予统一编号。2013年7月，DRGs分组器研制成功，这就是符合吉林实际情况的疾病诊断分组——JL-DRGs。经过近4年对超大样本量的研究和探索，市中心医院目前已经在疾病分组及分组器的研究方面取得突破性成果，同时在应用JL-DRGs开展医院内部管理方面经验逐步成熟起来，截止到目前，JL-DRGs管理系统已经拥有1024个DRGs组合，分组覆盖率（入组率）达到98.63%，与此同时，这项“大数据”还在随着临床实践逐步调整、丰满。
以DRGs为抓手
提升科室管理水平
不同医生诊治病人的方法不同，不同科室收治的病人迥异，不同医院的病例更是千差万别，如何进行比较是医疗服务绩效评价最困难的问题，DRGs就是这个难题的“解”。因为DRGs分组的原则是尽量保证组内病例的同质性强，即组内病历无论是从疾病的难易程度还是治疗所需消耗的医疗资源都是大致相同或相近的，而另一个原则就是组间的差异性大，也就是说不同的DRGs组内病例疾病的难易程度及消耗的医疗资源的差异性是显著的。
从2013年起，医院实行以DRGs为主要考核内容的精细化管理，医疗质量、医疗安全、工作效率、患者满意……项项都是硬指标。医院把绩效考核细化到每一个服务人次，从提供服务的数量、质量、费用、成本核算开始进行绩效考核，并适时引入CMI值(疾病疑难系数)概念，以此确定各科系所收治患者的疾病严重程度，对DRGs绩效考核权重进行调整。在实际操作中，把工作数量按DRGs分出复杂、疑难及普通工作，即疾病无并发症、疾病有并发症、手术无并发症、手术有并发症四大类，紧紧抓住床位使用率、入组患者数量、平均住院日、均次费用、药占比、卫材使用比等六大核心质量、能效指标，进行权重绩效打分，使绩效真正向收治重患数量多、治疗效果好、治疗效率高、治疗成本低等指标倾斜。
DRGs结果决定医院对科室的医疗质量评价！DRGs结果决定科室、个人的绩效！加大重症病组和特殊病组的绩效考核权重，所有量化的指标与绩效挂钩，把质量管理真正落实到每个科、每个人、每次医疗行为上，向科室与个体医务人员要质量、要效能、要降费，真正激发了推动科室发展、个人学习的内生动力，不但为患者节省部分医药费用开支，更有助于医院大力发展特色专科建设，引导科系内医务人员注重重患率、手术（含介入手术）率，借助DRGs的管理优势及“优劳优得”的特质，切切实实加强内涵建设。
医院应用DRGs实施医疗质量精细化管理以来，晒出了一份份漂亮的成绩单：平均住院日降幅25%；次均费用降幅17.9%，31日非计划重返率下降29.01%，医嘱离院率升幅4.78%，药占比降幅9.61%，抢救成功率升幅16.85%，甲级病案率升幅6.48%。
以病人为中心
“破冰”公立医院改革
如何让公立医院回归公益性？如何让患者“少花钱、看好病”？这始终是全社会共同关注的话题，为寻求解题思路，市中心医院引进、改良、应用DRGs管理系统，让患者用最少的支出，收获最大的治疗效益，在公立医院改革的大潮中，市中心医院又一次走到了前面。
一直以来，DRGs管理系统都被业界评价为“以病人为中心”，那么问题来了，这一宗旨如何实现？这就要一一细数DRGs的三大功能：提醒、审批、限制。提醒功能融合相关规章制度、知识库诊疗规范内容，随时提醒临床医生诊疗按规范化、标准化运行，如提醒指导医生根据患者病种、病情采用什么样的检查，在某个环节执行什么样的程序。审批功能则在医疗行为中实行动态监管，强化重要环节、程序审批运行机制。限制功能则对医疗行为提出权力限制，例如急性心梗、或不稳定性心绞痛，在路径内，患者入院第一天要做血常规、尿常规、拍胸片等常规检查，如果医生无理由的开出头部核磁，出现了路径外的项目，医生的权力就会预警受限，医生因此无法操作。
当然，为了使临床路径更加灵活，在这套科学化管理系统的背后，也少不了医院医务部等部门的人为监管。当路径外检查项目或用药等情况出现时，质量监管部门就会从系统提取信息，如此项内容具备相应科室的会诊意见，合情合理，不属违规，反之会对责任人进行处罚，两年多来，在市中心医院，对不合理的医疗行为每个月都要落实处罚，最高的一例曾罚款2000元。流程管理一方面实现了医疗质量监管由事后向事中、事前干预前移，遏制问题于萌芽，一方面实现全流程管理，有效规范了医疗行为，避免直至杜绝过度医疗、过度检查、过度用药，有力控制医疗费用的不合理增长，最终实现了精控过度医疗、资源浪费和降低患者诊疗费用，实现让患者“少花钱、看好病”的终极目标。
以仁心为医之本
甘做DRGs推广后援团
有种辛苦，甘之如饴；有种成绩，有目共睹。现如今，JL-DRGs在市中心医院内部医疗质量管理和绩效考核管理的应用上日趋成熟，DRGs管理理念已延展到门诊、麻醉和医技绩效考核及质量监管，形成了独特的管理理念及管理方式，提高了医院整体医疗质量、服务质量、工作效率及综合实力。
对于市中心医院的肯定，省卫生计生委相关负责人不仅表现在了心中，也毫不吝惜的“挂在了嘴上”，明确表示将在全省范围内推广市中心医院DRGs的做法。究其原因，省卫生计生委医政医管处处长张天旭说，今年是全省医疗卫生工作的关键一年，公立医院改革要在我省所有县级医院铺开，另外，大的地级和省级医院也要陆续展开，所以在每年年度工作会后，又召开了这次推进会，旨在让大家更好的理解目前公立医院改革的发展动态和方向，落实具体做法。在这项工作中，吉林市中心医院一些举措走在了全省乃至全国的前列，希望通过推进会推广吉林市中心医院DRGs管理系统和挂号“零排队”等先进理念，让大家知道要做什么、怎么做。
在目前的医疗环境下，DRGs可以看成是一套标准，这套标准可以衡量医疗活动哪合理、哪不合理、哪做得好、哪做得不好。在以往的医疗活动中，虽然有些分散的管理和规范，但一种疾病几个医生看会出现几种不同的结果，这种情况仍然普遍，缺乏的就是大家都应该遵循的规则，JL-DRGs这套系统做到了。另外，如果患者认为自己的权益受到侵害，DRGs系统中的数据也是重要依据之一，这样就会减少很多因为双方信息不对称造成的冲突。这套精细化管理系统如果控制好、使用好，对社会、对医院、对医生、对患者都会产生良好的效应。
在会场，市中心医院表示愿意将拥有版权的JL-DRGs与同行分享，愿意成为DRGs在我省全面推广的技术后援团，瞬间点燃了参会人员的兴奋点，场内爆发出热烈的掌声，相信这掌声内容丰富，囊括着尊敬、向往……正如张天旭所说的一样，DRGs管理模式的核心就是分组器，这项工作是根据当地医疗活动反复调整、修改，需要对大量出院的临床病例进行统计学分析，绝非一天两天就能实现的。所以，当市中心医院释放出如此信号时，他“赞”之为“大爱仁心”、“无私奉献”！
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