为进一步加强抗菌药物合理使用，保障医疗质量与安全，依据国卫办医发〔2015〕43 号《抗菌药物临床应用指导原则》，中心医院在文件下发后第一时间组织召开中层干部会议，进行工作部署，将抗菌药物管理工作作为各项工作的重中之重来抓。9月24日组织召开药事管理与药物治疗委员会讨论并通过医院抗菌药物临床应用管理规定与工作实施方案，建立抗菌药物临床应用管理体系，成立管理工作组、管理专家组并下设办公室，实现由医务、药学、感染管理、检验、信息等多部门组成的多学科、全方位的科学联动管理机制，确保抗菌药物临床合理应用管理得到有效干预与落实。

一、加强培训，落实考核，严格授权

 
    为贯彻2015版《抗菌药物临床应用指导原则》，由医院药学部牵头于10月10日、10月12日、10月14日分三个场次组织由医疗、药学、感染、检验等多部门进行综合培训并组织现场考核，提高广大医务人员抗菌药物合理应用知晓率与合理应用能力。依据考核结果落实各级医师使用抗菌药物的处方权限。

二、完善工作制度，细化工作流程，注重综合管理与环节管理

    健全抗菌药物管理工作相关制度，明确工作职责，规范工作流程，制定完善的监管措施。加强抗菌药物临床应用病历质量监管，严格规范抗菌药物经验用药、联合用药、预防用药病例记录的内容与用药依据；加强对“ 围手术期”的感染预防与控制，落实相应责任，采取有效措施，切实抓好术前、术中、麻醉、术后、手术室管理及病人返回病房后换药、置管管理等六个重要环节感控工作，制定严格的操作规范，预防和控制医院感染发生，防止过度使用抗菌药物，确保医疗安全。推进临床药师工作制，通过查房、会诊、医嘱审核，充分发挥临床药师合理用药的监管作用，加大事前干预，事中监管、事后点评力度，推进合理用药工作，保证患者用药安全；重视开展细菌耐药监测工作，通过监测耐药菌，定期向临床科室发布耐药警示信息，临床科室依据临床微生物标本检测结果，参照耐药菌监测信息，合理选用和调整抗菌药物。

三、切实做好抗菌药物处方点评工作，严格权限管理

    加大处方点评的覆盖率与点评力度，充分利用点评结果，严格权限管理，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权，且6个月内不得恢复。

四、完善抗菌药物合理应用信息化技术支撑体系

    充分利用信息化管理手段，对抗菌药物临床应用的预警、开具、使用、监测、点评工作提供技术支持，通过信息化实现对抗菌药物使用的动态监测及医嘱执行的管理。

五、加大监管力度，落实绩效考核

    实行联合监管方式，由医务、药学、感染、医保、行风、纪检等部门组成联合监管小组，对医院抗菌药物使用进行全过程监管，形成合力，针对存在问题制定整改措施并有效落实。

    为更好落实抗菌药物临床应用的综合管理，医院分五个阶段有序进行，启动筹备阶段、动员与培训阶段、自查整改阶段、督导检查阶段、总结评估阶段，彻底转变工作理念，纠正过度依赖抗菌药物预防感染的理念，实现多部门协作形成管理合力的工作机制，确保抗菌药物管理工作有效落实。